Ställningar att föda i

Så här står det på sidan: en bra start...

Vilka ställningar är bra?

När vi gör oss en bild av att föda barn, tänker många på en kvinna som ligger på rygg i sängen och föder. Det har blivit en del av vår kultur sedan några generationer. Den vanligaste förlossningsställningen i Sverige är också numera ett "modifierat ryggläge", det vill säga att man halvsitter i sängen, bakåtlutad och med uppfälld huvudända.

Ser man på mänsklighetens historia har kvinnorna använt helt andra ställningar när de föder. Bilder från olika kulturer runt om i världen visar ofta kvinnor som sitter på huk eller på knä och föder, som står med böjda knän eller sitter på en speciell hästskoformad stol. På gamla bilder och skulpturer ser man ofta hur kvinnor runt om den födande stöttar henne så att hon kan hålla sig upprätt.

Så var det också tidigare i Sverige, innan man började föda barn på sjukhus. Ett av kraven på en barnmorska för några hundra år sedan var att hon skulle vara "vig" alltså inte för tjock och orörlig. Hon behövde ju komma ner på knä på golvet för att ta emot barnet.

I och med att födandet började ske på sjukhus var det liggande på rygg som gällde. Barnmorskan och läkaren skulle ha en bra arbetsställning och kunna använda tång eller sugklocka om det behövdes. Personalen skulle ha så fullständig kontroll som möjligt, medan kvinnan fick mindre möjlighet till egen kontroll.

Det har funnits många invändningar mot sängliggandet under förlossningen: Smärtorna blir svårare att hantera, värkarna blir mindre effektiva, förlossningen tar längre tid, barnet kan inte rotera ner så bra. Det är de rent fysiska nackdelarna med att ligga ner. Det finns också psykologiska nackdelar: kvinnan kan känna sig mer utlämnad och maktlös när hon ligger ner än när hon är upprätt.

Numera finns det ganska stor enighet på svenska sjukhus om att upprätta ställningar, och byte av ställningar, är det bästa under förlossningens öppningsskede. Barnet ska ju lirka sig ned genom en trång passage. Då är en kombination av tyngdkraften och mammans rörelser är en god hjälp. Dessutom stimuleras livmodern till effektivare värkar tack vare trycket nedåt mot öppningen. Förlossningen går alltså på kortare tid än om man ligger ner hela tiden.

Så ofta uppmuntras föderskan att välja upprätta ställningar under öppningsskedet. (Åtminstone i teorin – i praktiken blir det mycket halvsittande i sängen medan man mäter CTG, och sängens centrala plats i rummet gör att man tillbringar mycket tid i den).

Men ändå – enighet råder om att upprätta ställningar och rörlighet är bra under hela öppningsskedet. Det är i nästa steg, när barnet ska ut, som meningarna går isär. Krystningsskedet hanteras på olika sätt beroende på var i landet, och på vilket sjukhus man föder.

De två riktningarna är:

 - Mamman ska helst vara halvsittande bakåtlutad i sängen eller ligga på sidan, när barnet föds fram.

- Att föda i knästående eller sittande på förlossningspall går lika bra som ovanstående. Viktigast är vad mamman själv känner sig bekväm med.

I Göteborg arbetar man efter den första riktningen. En viktig anledning till att göra så är att man vill minska risken för stora bristningar i underlivet, sådana som innebär skada på ändtarmsmuskeln. Barnmorskan Britta Lindblom är vårdenhetschef vid normalförlossningen på Östra Sjukhuset i Göteborg och förklarar:

 - De allra flesta föder här i sittande bakåtlutad ställning eller liggande på sidan. Vi har i flera år medvetet arbetat för att få ner antalet stora bristningar under förlossningen, och har också lyckats med det. På Göteborgs båda förlossningssjukhus Östra och Mölndal har vi nu bara 2,2 procent sådana skador, bland de lägsta i landet. (Jämfört med hela Sverige där det handlar om 4 procent).

- Vi råder kvinnorna att välja halvsittande eller liggande på sidan för att minska risken att det går för fort på slutet. I det läget kan barnmorskan ha full koll. I upprätta ställningar blir trycket nedåt större, och det kan gå för fort. Men detta gäller bara det allra sista, från att barnets huvud börjar skymta i öppningen. Dessförinnan kan kvinnan inta upprätta ställningar, eller vad som känns bäst för henne. Och om hon är bestämd på att föda i en ställning hon själv väljer kan hon förstås göra det, säger Britta Lindblom.

På många svenska förlossningssjukhus är just halvsittande och sidliggande de allra vanligaste förlossningsställningarna. Gynläge förekommer också ofta, alltså halvsittande med benen i benstöd. Det är vanligast om något ingrepp behövs, t ex sugklocka.

Den andra riktningen, där också upprätta ställningar vid krystningen uppmuntras, är snarare i minoritet i Sverige. Några av de sjukhus som jobbar så är: Danderyd, BB Stockholm och Ystad BB.

Barnmorskan Gudrun Abascal, som är chef på BB Stockholm håller inte med om att upprätta ställningar leder till fler stora bristningar:

- Det finns ingen evidens för att det är så. En bra kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan är den viktigaste faktorn, mycket viktigare än ställningen hon föder i. Att jag som barnmorska kan läsa av henne, att hon lyssnar på mig. Och att kvinnan kan slappna av och känna sig trygg.

Mycket handlar om barnmorskans utbildning och vana att förlösa i upprätta ställningar. Att man har sämre koll om kvinnan står på knä i sängen stämmer inte, menar Gudrun Abascal.

- Det är till och med lättare för mig att ha koll om hon står på knä.

Nicole Silverstolpe är chefsbarnmorska på Danderyds Sjukhus, där man också ser positivt på upprätta ställningar vid krystning. Hon nämner känslomässiga fördelar:

- Man får ofta ett annat självförtroende och känsla av kontroll när man är upprätt. " Det är jag som föder det här barnet. Jag gör det av egen kraft." Det viktigaste är att ställningen känns bra för kvinnan. Eftersom barnafödande är intimt förknippat med sexualiteten behöver den födande kvinnan också mentalt släppa ut barnet. Och det kan man bäst i en position där man känner sig trygg och vågar ge sig hän. Att man drar ut den lilla sista sprinten och känner att "du får komma nu!"

- Men jag skulle nog inte rekommendera upprätt förlossningsställning om kvinnan har en ryggbedövning som fortfarande sitter i. Då känner man inte själv på samma sätt om man behöver ta det lugnt.

Danderyds Sjukhus har legat över genomsnittet bland svenska sjukhus när det gäller stora bristningar. Nicole Silverstolpe tror inte att det bara hänger ihop med förlossningsställningar, utan även med andra faktorer, t ex hur man ställer diagnosen och att Danderyd har många äldre förstföderskor.

Gudrun Abascal tycker att det är lite olyckligt att det varit så mycket fokus på skador man kan få vid förlossningen, och att många kvinnor blivit rädda för det.

- Jag vill gärna komma med lite lugnande besked – nu för tiden har vi blivit bättre än någonsin i Sverige på att laga sådana skador. Om det skulle bli en stor bristning så är ju ändå den viktigaste frågan för kvinnan: hur läker det, hur blir mitt fortsatta liv?
Vid hemförlossningar tycks stora bristningar vara mycket ovanliga. Barnmorskan Helena Lindgren granskade nästan niohundra hemförlossningar under tretton års tid i Sverige i sin doktorsavhandling. Den visade sensationellt låga siffror – bara 0,3 procent av förlossningarna i studien resulterade i skador på ändtarmsmuskeln. Hur kan det komma sig att förlossningar i hemmet hade så få bristningar av det slaget?

- Barnmorskor vid hemförlossningar uppmanar nästan aldrig kvinnan att krysta, utan istället att göra som hon själv känner, säger Helena Lindgren. Kvinnorna får föda mer spontant, barnmorskan styr mindre. Så kallad forcerad krystning (att krysta på barnmorskans uppmaning) är vanligt på sjukhus och Helena Lindgren tror att det kan bidra till en större risk för bristningar. Mindre stress kan också vara en faktor i hemmet, kvinnan har en barnmorska som är närvarande bara för henne.

Den vanligaste ställningen som kvinnorna hade när de födde sina barn hemma, var upprätt knästående och näst vanligast var knästående på alla fyra. Även när det gällde valet av ställning var barnmorskan inte så styrande.

För att sammanfatta: Om kvinnor får välja spontant hur de vill föda fram barnet, väljer de flesta någon upprätt ställning. Argumentet för att välja halvsittande eller sidliggande är framförallt att barnmorskan har bättre koll och kan styra mer. Just i de känsliga ögonblicken när barnets huvud och axlar föds fram får det inte gå för fort, då ökar risken för stora bristningar. Man ska alltså helst inte trycka på med full kraft just då.

Det finns två motsatta trender inom förlossningsvården. Den ena säger att barnmorskan behöver ta mer kontroll och styra det här momentet. Den andra att kvinnan själv ska ha kontroll och kunna reagera spontant på kroppens signaler. Som kompromiss kan man förstås säga att det bör vara ett finstämt samarbete mellan kvinnan och barnmorskan.

Har man ryggbedövning och värkstimulerande dropp blir det svårare att själv känna efter hur man bäst ska trycka på. Då kan man behöva mer hjälp av barnmorskan. Och vilka ställningar som är bäst råder det alltså delade meningar om på olika sjukhus. Men du har alltid rätt att få dina egna önskemål respekterade!

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKTARUTA:

Vilken ställning har kvinnorna när barnet föds fram? Här är uppgifter från några svenska förlossningssjukhus. Det finns ingen central statistik, utan vi har ringt runt och fått lite siffror.

Danderyds Sjukhus (ungefärliga siffror)

Halvsittande 30%

Ligga på sidan 20 – 25 %

Gynläge 20%

Knästående 20%

Förlossningspall 5 -6 %

Stående och annat 2%

BB Stockholm

Pall/ huksittande 28%

Knästående 24%

Liggande på sidan 18%

Halvsittande 15%

Gynläge 10%

Stående 2%

Övrigt 3%

Ystad BB

Halvsittande 29%

Förlossningspall 22%

Liggande på sidan 18%

Knästående 7%

Stående 4%

Södersjukhuset, Stockholm

Vanligast: Halvsittande

Därefter: Knästående, gynställning, liggande på sidan

Umeå – Norrlands Universitetssjukhus

De vanligaste ställningarna är i tur och ordning

1) Halvsittande

2) Liggande på sidan

3) Liggande på rygg

Göteborg – Östra och Mölndals Sjukhus

Vanligaste ställningarna:

1) Halvsittande

2) Liggande på sidan

3) Gynläge

FAKTARUTA

Ställningar för de olika faserna i förlossningen

Latensfasen (0 – 4 cm öppen)

I den här fasen handlar det om att få tiden att gå, att vila, äta och gärna hitta på sånt som distraherar och sysselsätter dig. Så att du inte sitter på helspänn och väntar på varje värk. Du behöver inte heller tänka på upprätta ställningar eller på att få igång förlossningen mer. Spara dina krafter, men om en promenad hjälper dig att hålla humöret uppe, så är det en bra sak!

Aktiv öppningsfas (4- 10 cm öppen)

Här är upprätta ställningar till stor nytta. Växla mellan olika ställningar som känns bekväma. Kom ihåg att det finns upprätta ställningar som samtidigt är vilsamma, så du behöver inte trötta ut dig. Att sitta bredbent på en stol och luta sig fram över en saccosäck eller kudde på en hög säng eller ett bord är ett exempel. Du kan också sitta på en stor balansboll, väldigt skönt för då kan du vagga med höfterna samtidigt. Eller stå upp och låta din partner hålla om dig. Eller sitta i badkaret.

På sjukhuset mäter man CTG då och då, oftast i en halvsittande ställning i sängen. Men skulle den ställningen kännas väldigt obekväm för dig går det också att ta CTG om du sitter vanligt på en stol, eller om du står med stöd av en gåstol t ex.

Krystningsfasen.

I början av krystningen kan man ha alla ställningar som också går bra i öppningsskedet. Men sen, när barnet snart ska titta ut, kan man av naturliga skäl inte sitta vanligt längre. Då finns de här alternativen:

Upprätta ställningar, alltså bäckenet är mer upprätt – det kan vara

stående med böjda knän (med stöd av partner eller av en gåstol)

sittande på förlossningspall (en hästskoformad låg pall )

sittande på knä

hukknästående (framåtlutad mot uppfälld huvudända på sängen, eller knästående på alla fyra)

Halvsittande / liggande ställningar gynställning – liggande eller halvsittande med benen i benstödliggande på ryggliggande på sidan halvsittande med sängens huvudända uppfälld -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKTARUTA

En studie från Karolinska Institutet 2007 undersökte vilka faktorer som ökande och minskade risken för stora brisningar i underlivet

De här ställningarna ökade risken för stora bristningar:

- gynställning (benen i benstöd)
- hukande eller stående ställning ( men risken ökade bara för förstföderskor )
Andra faktorer som ökade risken för stora bristningar: - att vara förstföderska
- att vara yngre än 35 år
- krystningsfasen längre än en timma
- sugklocka
- barnet väger mer än 4 kg och /eller har ett stort huvud
- graviditetslängd över 42 veckor (risken ökade bara hos förstföderskor)
- värkstimulerande dropp ( risken ökade bara hos förstföderskor)
- epiduralbedövning (risken ökade bara hos omföderskor)

Faktorer som minskade risken för stora bristningar - att vara omföderska
- halvsittande, sidliggande eller knästående ställning
- ingen smärtlindring
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKTARUTA

Vad du själv kan göra för att minska risken för bristningar under förlossningen

- Du kan massera mellangården och slidöppningen med olja från 37:e graviditetsveckan. Du känner själv hur töjbar öppningen är. Det har visat sig att förstföderskor som masserat sig regelbundet hade större chans att slippa någon bristning.
- Lagom träning under graviditeten, t ex regelbundna promenader är bra för att stärka bäckenbotten.
- Och ta det varligt med krystningen precis i slutet, andas i stället för att trycka på. Lyssna på barnmorskan och på din egen känsla.

Källor:

Hemförlossningar i Sverige 1992 – 2005. Förlossningsutfall och kvinnors erfarenheter. Doktorsavhandling 2008, Helena Lindgren. Karolinska Institutet.

Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth. Gottvall, Allebeck, Ekeus. Karolinska Institutet 2007